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Straße....................................... Ort ( )............................... Tel. .......................................... e-mail/Fax .................................... Geboren am ............................... Datum .............. Unterschrift ................................... Jahresbeiträge incl.Versicherung : Bitte ankreuzen ! Familienbeitrag ( ) 28.00 € / Einzelbeitrag aktive ( ) 20.00 € Einzelbeitrag passive ( ) 18.00 € / Jugend 7-18 Jahre ( ) 12.00 € Kinder bis 6 Jahre ( ) 6.00 € Bei Familenbeitrag bitte Gesamtzahl der Familienmitglieder angeben ( ) Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich die Homburger Narrenzunft e.V von mir zu entrichtenden Beiträge widerruflich ganzjährig zu Lasten meines Kontos einzuziehen. Konto ........................ Bank ............................ BLZ .......................... Straße........................ Wohnort ( ) ........................................ Datum ....................... Unterschrift .................................................. | |
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